| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Delclef |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Joseph Henri Paul |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 7-3-1891 |
| 8. | Geboorteplaats: | Anderlecht |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Werkman |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Geertruikerkhof 20 / Orthenstraat 66 / Achter het Stadhuis 11 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Molenbeek St.Jean |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 4-1-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Molenbeek |